介護施設で実際にあった誤薬事例とは？事故から学ぶ対策法を解説
介護施設で起こりやすい事故のひとつである誤薬。実際にどんな事例があるのか気になる方も多いことでしょう。そこで今回は、誤薬とはどんな事故か、介護施設で起きた実際の誤薬事例をご紹介します。誤薬が起こる原因や、事故を起こしてしまったときの行動、事故から学ぶ対策法も詳しく解説しました。最悪のケースでは死亡事例もある誤薬事故。介護スタッフとして誤薬をどのようにとらえ予防すべきか知りたい方は、ぜひ一読ください。
誤薬ってどんな事故？
介護施設で起こりやすい「誤薬」とは、利用者さんに処方された薬の使用方法を誤ることで生じる事故を指します。介護施設では複数の利用者さんの内服薬を管理するため、起こる可能性がある事故といえるでしょう。しかし、薬の内容によっては死亡事故に至るケースもあります。誤薬はあってはならない事故という認識を持ち、予防する取り組みが大切です。
実際にあった誤薬事例
では、介護施設で起こりうる誤薬事故にはどのような事例があるのでしょうか。実際に起こったケースを確認していきましょう。
事例1：Aさんの薬をBさんに飲ませてしまった
介護施設では、ほかの利用者さんの薬を飲ませてしまった、という誤薬事故が最も多いといわれています。内服薬は利用者さんごとに個別管理をするのが一般的ですが、配薬箱から出したのちに何らかのミスが発生。結果Aさんの薬をBさんに飲ませてしまった…という事例が生じているようです。
事例2：薬を落としてしまった
内服薬が利用者さんの口に入るまえに、何らかの要因で薬が落ちてしまうという落薬事故も誤薬事例になります。介護スタッフは利用者さんの薬を管理するだけでなく、確実に内服できたかを確認することも大切な業務のひとつです。利用者さん自身が内服薬を落としてしまったケースも、介護スタッフの責任になるので注意すべき誤薬事例と認識しておきましょう。実際に落薬させてしまった場面には以下のような事例があるので、参考にしてください。
- 利用者さん自身が薬を袋から出した際に、落としてしまった
- 利用者さんが内服したときにむせてしまい、咳とともに薬を吐き出して落ちてしまった
- 介護スタッフが袋から薬を取り出した際に、落としてしまった
- 利用者さんが内服を拒否することで、払いのける、口から吐き出すなどの行動により、薬が落ちてしまった
落薬といっても、さまざまな要因で薬を落としてしまう可能性があることを念頭に置いておきましょう。
事例3：投薬すること自体を忘れてしまった
内服薬は食前や食後、食間など服用すべき時間が決まっています。しかし、多くの薬は食後に服用するものが多いため、食前や食間に内服させること自体を忘れてしまったという事例も起こっているようです。
事例4：薬のセットを間違えてしまった
介護施設では利用者さんごとに配薬箱が準備され、直近1週間分ずつなど期間を設けて薬をセットする場合が多いです。朝食後、昼食後、夕食後、眠前など内服するタイミングごとに薬を分けるため、この段階で間違ったセットをしてしまうと誤薬してしまいます。実際に薬のセットを間違ったために、誤薬してしまう事例も報告されているので、注意しましょう。
誤薬事故が起こる原因とは
人間は機械ではないため完璧ではありません。したがって、誤薬事故が起こる原因の多くはヒューマンエラーによるものと考えられています。このヒューマンエラーは、意図されたものと、そうではないものに分けられることが特徴です。では、意図的なエラーと意図しないエラーの違いを確認していきましょう。
【意図的なエラー】
- 故意的に間違えた
- 手抜きをした
【意図しないエラー】
- ルールや手順の確認不足
- 思い込みや勘違い
- 単純に忘れてしまった
- 判断を誤った
- 注意力が低下していた
介護施設で実際に起きている誤薬事例では「思い込み」や、名前のチェックを忘れて内服させるという「手順不足」など、意図しないエラーが原因になることが多いです。しかし、手順不足が日常化すれば「手抜き」という意図的なエラーと判断されてしまうこともあります。
そのほか、利用者さんが服薬拒否したため内服させることができなかったという原因も考えられ、内服中止を自分だけで判断することは非常に危険です。内服困難なときは、必ずほかの介護スタッフに相談し、自己判断だけで終わらせないようにしましょう。
誤薬事故を発生させてしまったら
誤薬が起きたときは、まず利用者さんに異変がないかを必ず確認。その後、すぐに上司へ報告、利用者さんの身体への影響も考え、看護スタッフや介護施設と連携している医師などにも報告を行います。これは、自分が誤薬を起こしてしまった場合だけでなく、第一発見者になったときも同様です。誤薬後の対処は、医師のみができる行為になります。介護スタッフや看護師のみで判断することは違法になるので、医師の判断が仰げるよう迅速に行動しましょう。
介護施設で誤薬を防ぐ対策法
ここからは、介護施設で誤薬を防ぐ方法を解説していきます。
実際にあった誤薬事例を振り返る
まずは、介護施設で実際に起こった誤薬事例は誰もが起こしうる事故と認識し、必ず振り返りを行います。どのような要因が重なって誤薬が起きたのか、未然に防ぐことはできなかったのかなど、誤薬事例を考察し対処法を考えていきましょう。また、どのような経緯で事故が生じたのか介護スタッフ間で事例を共有し、注意し合う環境作りも大切です。
リスク管理を行う
誤薬は誰でも起こしうる事故ととらえ、リスク管理を個人単位ではなく組織全体で行うようにしましょう。介護施設での誤薬は、複数のスタッフがチェックするといった体制を設けるなど、リスク管理を行うことで事故発生率を下げることができます。誤薬事故はチームが一丸となり、組織全体でリスク管理することが重要です。
誤薬を予防するためにルール作りをする
誤薬を防ぐためのリスク管理の一環として、利用者さんに内服してもらうまでの流れをルール化し、チェック体制などの手順を設けることが肝心です。ルールは実際に起こった事例を振り返りながら、必要なら適宜変更を加え、業務の負担にならない内容で行えるように配慮していきましょう。
介護スタッフ全員で誤薬しないよう協力し合おう！
介護施設で誤薬を防ぐためには、介護スタッフ全員で事例を共有しながら予防するリスク管理が大切です。利用者さんがどのような薬を内服しているのか、ある程度知識を身につけておくことも必要といえるでしょう。誤薬は命にかかわる事態にもなりかねない事故と認識し、薬に対する意識を高く持ちながら働くよう心がけてみてください。
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